| NO | KOMPONEN | INDIKATOR | NO | BUKTI / EVIDENCE / DOKUMENBUKTI / EVIDENCE / DOKUMEN | |
| II | Penguatan Pengawasan | II.1 | Adanya Kegiatan Pengawasan dan Evaluasi Kinerja Perangkat Desa | 1 | Undangan kegiatan pengawasan dan evaluasi kepada seluruhperangkat Desa dan Aparatur desa |
| - Undangan | |||||
| 2 | Notulensi kegiatan | ||||
| 3 | Daftar hadir | ||||
| 4 | Dokumentasi | ||||
| 5 | Lampiran formulir Pengawasan dan evaluasi (Tupoksi perangkat Desa, Dokumen pendukung, Kriteria penilaian dan Catatan) | ||||
| - Lampiran Formulir | |||||
| II.2 | Adanya Tindak Lanjut Hasil Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah | 1 | Arsip/Dokumen hasil Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah | ||
| - Dokumen Hasil Pemeriksaan Pemerintah | |||||
| 2 | Surat keterangan/penjelasan terhadap Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah yang belum bisa diselesaikan dalam tahun berjalan | ||||
| - Surat Keterangan dr Inspektorat | |||||
| 3 | Surat Penyelesaian/Berita acara penyelesaian atas Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah Pemeriksaan Temuan dengan melampirkan bukti dukung | ||||
| - Surat dan Bukti Dukung Penyelesaian | |||||
| II.3 | Tidak adanya Aparatur Desa dalam 3 (tiga) tahun terakhir yang terjerat Tindak Pidana Korupsi | 1 | Surat pernyataan oleh kepala desa bersama inspektorat Kabupaten, kadis PMD Kabupaten | ||
| - Surat Pernyataan Kades dan Dinas | |||||
| 2 | Surat keterangan dari APH berdasarkan surat permohonan dari Pemkab | ||||
| - Surat Ket. dari APH | |||||
| 3 | Screenshot hasil penelusuran berita bahwa tidak ditemukan kasus tindak pidana korupsi di desa tersebut | ||||
| - Bukti Screenshot | |||||
| 4 | Surat pernyataan diupload ke website desa | ||||
| - Bukti Surat Pernyataan diupload | |||||
